 
 |  Kwestionariusz dla dorosłych znajdziesz poniżej. Jest on oczywiście dobrowolny, ale może być twoim cennym wkładem w zidentyfikowaniu tego, z czym się chcesz do psychologa zgłosić. Aby go wypełnić, możesz skopiować poniższy tekst lub skorzystać z gotowego forumlarza w pliku "Word", który jest do pobrania na samym dole niniejszej strony (Klik) . TWOJA OBECNA SYTUACJA MIESZKANIOWA Zaznacz odpowiadający Tobie sposób zamieszkania: Dom Mieszkanie Wynajmowany pokój, mieszkanie Inny Z kim mieszkasz i jak jesteś z tymi osobami spokrewniony? Czy masz jakieś trudności w miejscu zamieszkania? Jeśli są, opisz je krótko? HISTORIA ZWIĄZKÓW Jaki jest obecny charakter twojego związku, jak długo trwa? Jak długo znałeś swojego partnera/byłego partnera przed zaangażowaniem się w trwałą relację? Jaka jest/była data urodzenia twojego partnera oraz czym się zajmował na co dzień? W jakich cechach do siebie pasujecie? W jakich cechach do siebie nie pasujecie? W jakim stopniu twoja relacja jest/była satysfakcjonująca? Jak zgadzasz się/dogadujesz z rodziną, krewnymi, znajomymi swojego partnera? Jakie są relacje twojego partnera ze jego własną rodziną, znajomymi? Czy masz dzieci lub czy planujesz mieć? Ile masz dzieci lub ile planujesz? Czy dzieci, które masz były planowane? Opisz krótko dziecko/dzieci, które są w twoim życiu, obecnej relacji: Jak się czujesz w roli rodzica i jak czuje się w tej roli twój partner/mąż/żona? Kim są najważniejsi ludzie w twoim życiu? Czy zaprzyjaźniasz się łatwo z innymi osobami? Czy podtrzymujesz znajomości z osobami, które spotkałeś przynajmniej raz? Z kim jest najbardziej prawdopodobne, że podzieliłbyś się swoimi najgłębszymi uczuciami? EDUKACJA, PRACA ZAWODOWA Jakie jest twoje wykształcenie? Czy wykształcenie, które posiadasz satysfakcjonuje Cię? Jaka jest twoja obecna sytuacja zawodowa? Jakie inne, ważne doświadczenie zawodowe posiadasz? Jak widzisz siebie jako pracownika? Czy twoja praca zawodowa wpływa na ogólne zadowolenie z życia, czy jest raczej źródłem stresu? RODZINA / POCHODZENIE Gdzie się urodziłeś? Czy wiesz o jakiś problemach, które mogły wystąpić podczas ciąży z Tobą, podczas porodu lub zaraz po urodzeniu Ciebie? Jeśli tak, opisz je krótko. Opisz swojego Tatę tak jak pamiętasz, jego psychikę, wygląd fizyczny, jego problemy, jego postawę względem Ciebie, kiedy byłeś/byłaś dzieckiem i później oraz jego postawę względem twojej Mamy i ew. rodzeństwa. Jeśli Tata nie żyje, podaj wiek jego śmierci i twój wiek w tym czasie. Opisz swojš Mamę tak jak pamiętasz, jej psychikę, wygląd fizyczny oraz jej problemy, jej postawę względem Ciebie, kiedy byłeś/byłaś dzieckiem i później oraz jej postawę względem twojego Taty i rodzeństwa. Jeśli Mama nie żyje, podaj wiek, w jakim zmarła i twój wiek w tym czasie. Opisz również jak wygląda/wyglądała relacja między twoimi rodzicami. Czy byli małżonkami w wieku twoich narodzin, czy ich małżeństwo trwało aż do śmierci jednego z nich, czy byli rozwiedzeni, czy są małżonkami nadal itp. itd.? Jeśli miałeś/miałaś/masz rodzica lub rodziców zastępczych, opisz ich w podobny sposób jak podany wyżej dla twoich rodziców. Jak wspominasz atmosferę dorastania w twoim domu? Jeśli masz lub miałeś/miałaś rodzeństwo, opisz, który byłeś w kolejności narodzin oraz istotne zdarzenia, momenty waszej relacji, które mogły wpłynąć na to, jaką osobą jesteś teraz. Jaki jest w twojej rodzinie zwyczaj picia alkoholu lub stosowania innych używek? Czy mogłaś/eś zwierzyć się twoim rodzicom? Jakie formy nagrody i kary wspominasz z dzieciństwa? ZDROWIE FIZYCZNE Jak byś opisał/opisała swoje zdrowie fizyczne? Wymień ograniczenia fizyczne, które Ciebie dotyczą: Wymień problemy zdrowotne, jakie posiadasz: Podaj dzienną ilość: produktów z kofeiną produktów tytoniowych alkoholu Czy stosujesz lekarstwa przepisane przez lekarza, jeśli tak, jakie? Czy są jakieś nie przepisane lekarstwa, które używasz? Czy są używasz jakieś środki odurzające? Czy kiedykolwiek zdarzyło Ci się jeść nadmierne ilości jedzenia bez kontroli? Czy kiedykolwiek zdarzyło Ci się zmuszać organizm do wymiotowania? Opisz twój zwyczaj chodzenia spać, snu, wstawania? Kiedy byłeś ostatni raz badany przez lekarza rodzinnego, internistę? Jakie rodzaje aktywności fizycznej regularnie podejmujesz? Dotyczy Kobiet Wiek, w którym miałaś pierwszy okres: Byłaś przygotowana czy raczej zaskoczona? Czy masz jakieś problemy związane z menstruacją? Czy okresy wpływają na twój nastrój, powodują jakieś zmiany lub inne problemy? Jeśli tak, opisz je krótko: Ilość ciąż: Poronienia: Aborcje: Używana antykoncepcja: SFERA INTYMNA Jakie były postawy, podejście twoich rodziców do seksu? W jakim wieku i jak zdobyłeś po raz pierwszy wiedzę o seksie? Czy jesteś zadowolony ze swojej seksualności i swoich relacji pod tym względem? Czy masz teraz jakieś seksualne problemy? Jeśli tak, na czym polegają: DOŚWIADCZENIE ŻYCIOWE Jacy ludzie, wydarzenia, ksišżki, zwyczaje są/były najbardziej pomocne dla Ciebie? Jakie są najlepsze czasy, lata, które wspominasz? Jakie są najtrudniejsze czasy, lata, miesiące, z którymi przyszło Ci się zmierzyć? Co obecnie powoduje twoje największe uczucie lęku? Co najbardziej pomaga Ci się czuć spokojnie, zrelaksowanym i bezpiecznym? Jaki kierunek rozwoju przyjęłaś/ąłeś dla siebie w życiu? Co zwykle robisz w wolnym czasie? Jaką rolę odgrywa w twoim życiu religia i duchowość? PORADY PSYCHOLOGICZNE W PRZESZŁOᖬI Opisz, jakie masz doświadczenia z przeszłości odnośnie porady psychologicznej, psychoterapii, radzenia sobie z problemami psychicznymi itp. Kiedy te doświadczenia miały miejsce i jak długo trwały? Nad rozwiązaniem, czego głównie pracowałeś/pracowałaś? Czy czujesz, że odniosłeś/odniosłaś korzyść z tych doświadczeń? Jeśli nie, dlaczego? Dlaczego to się skończyło? Czy kiedykolwiek miałeś/miałaś myśli samobójcze, próby samobójcze lub inne myśli o zadawaniu sobie cierpienia, bólu ? OBECNA SYTUACJA Dlaczego obecnie poszukujesz pomocy psychologicznej ? Jak długo czujesz taką potrzebę? Czy szukałeś/aś pomocy profesjonalisty wcześniej? Jeśli tak, co się stało? Jak jest z twoim poczuciem bezpieczeństwa? Czy jesteś w bezpiecznej sytuacji (lub czy twój aktualny związek jest zadawalający czy przeciwnie) Co masz nadzieję uzyskać ze spotkań z psychologiem? Imię: Nr. Telefonu: Data urodzenia: 
 |
