 
 |  Kwestionariusz dla doros³ych znajdziesz poni¿ej. Jest on oczywi¶cie dobrowolny, ale mo¿e byæ twoim cennym wk³adem w zidentyfikowaniu tego, z czym siê chcesz do psychologa zg³osiæ. Aby go wype³niæ, mo¿esz skopiowaæ poni¿szy tekst lub skorzystaæ z gotowego forumlarza w pliku "Word", który jest do pobrania na samym dole niniejszej strony (Klik) . TWOJA OBECNA SYTUACJA MIESZKANIOWA Zaznacz odpowiadaj±cy Tobie sposób zamieszkania: Dom Mieszkanie Wynajmowany pokój, mieszkanie Inny Z kim mieszkasz i jak jeste¶ z tymi osobami spokrewniony? Czy masz jakie¶ trudno¶ci w miejscu zamieszkania? Je¶li s±, opisz je krótko? HISTORIA ZWIĄZKÓW Jaki jest obecny charakter twojego zwi±zku, jak d³ugo trwa? Jak d³ugo zna³e¶ swojego partnera/by³ego partnera przed zaanga¿owaniem siê w trwa³± relacjê? Jaka jest/by³a data urodzenia twojego partnera oraz czym siê zajmowa³ na co dzieñ? W jakich cechach do siebie pasujecie? W jakich cechach do siebie nie pasujecie? W jakim stopniu twoja relacja jest/by³a satysfakcjonuj±ca? Jak zgadzasz siê/dogadujesz z rodzin±, krewnymi, znajomymi swojego partnera? Jakie s± relacje twojego partnera ze jego w³asn± rodzin±, znajomymi? Czy masz dzieci lub czy planujesz mieæ? Ile masz dzieci lub ile planujesz? Czy dzieci, które masz by³y planowane? Opisz krótko dziecko/dzieci, które s± w twoim ¿yciu, obecnej relacji: Jak siê czujesz w roli rodzica i jak czuje siê w tej roli twój partner/m±¿/¿ona? Kim s± najwa¿niejsi ludzie w twoim ¿yciu? Czy zaprzyjaźniasz siê ³atwo z innymi osobami? Czy podtrzymujesz znajomo¶ci z osobami, które spotka³e¶ przynajmniej raz? Z kim jest najbardziej prawdopodobne, ¿e podzieli³by¶ siê swoimi najg³êbszymi uczuciami? EDUKACJA, PRACA ZAWODOWA Jakie jest twoje wykszta³cenie? Czy wykszta³cenie, które posiadasz satysfakcjonuje Ciê? Jaka jest twoja obecna sytuacja zawodowa? Jakie inne, wa¿ne do¶wiadczenie zawodowe posiadasz? Jak widzisz siebie jako pracownika? Czy twoja praca zawodowa wp³ywa na ogólne zadowolenie z ¿ycia, czy jest raczej źród³em stresu? RODZINA / POCHODZENIE Gdzie siê urodzi³e¶? Czy wiesz o jaki¶ problemach, które mog³y wyst±piæ podczas ci±¿y z Tob±, podczas porodu lub zaraz po urodzeniu Ciebie? Je¶li tak, opisz je krótko. Opisz swojego Tatê tak jak pamiêtasz, jego psychikê, wygl±d fizyczny, jego problemy, jego postawê wzglêdem Ciebie, kiedy by³e¶/by³a¶ dzieckiem i później oraz jego postawê wzglêdem twojej Mamy i ew. rodzeñstwa. Je¶li Tata nie ¿yje, podaj wiek jego ¶mierci i twój wiek w tym czasie. Opisz swoj¹ Mamê tak jak pamiêtasz, jej psychikê, wygl±d fizyczny oraz jej problemy, jej postawê wzglêdem Ciebie, kiedy by³e¶/by³a¶ dzieckiem i później oraz jej postawê wzglêdem twojego Taty i rodzeñstwa. Je¶li Mama nie ¿yje, podaj wiek, w jakim zmar³a i twój wiek w tym czasie. Opisz równie¿ jak wygl±da/wygl±da³a relacja miêdzy twoimi rodzicami. Czy byli ma³¿onkami w wieku twoich narodzin, czy ich ma³¿eñstwo trwa³o a¿ do ¶mierci jednego z nich, czy byli rozwiedzeni, czy s± ma³¿onkami nadal itp. itd.? Je¶li mia³e¶/mia³a¶/masz rodzica lub rodziców zastêpczych, opisz ich w podobny sposób jak podany wy¿ej dla twoich rodziców. Jak wspominasz atmosferê dorastania w twoim domu? Je¶li masz lub mia³e¶/mia³a¶ rodzeñstwo, opisz, który by³e¶ w kolejno¶ci narodzin oraz istotne zdarzenia, momenty waszej relacji, które mog³y wp³yn±æ na to, jak± osob± jeste¶ teraz. Jaki jest w twojej rodzinie zwyczaj picia alkoholu lub stosowania innych u¿ywek? Czy mog³a¶/e¶ zwierzyæ siê twoim rodzicom? Jakie formy nagrody i kary wspominasz z dzieciñstwa? ZDROWIE FIZYCZNE Jak by¶ opisa³/opisa³a swoje zdrowie fizyczne? Wymieñ ograniczenia fizyczne, które Ciebie dotycz±: Wymieñ problemy zdrowotne, jakie posiadasz: Podaj dzienn± ilo¶æ: produktów z kofein± produktów tytoniowych alkoholu Czy stosujesz lekarstwa przepisane przez lekarza, je¶li tak, jakie? Czy s± jakie¶ nie przepisane lekarstwa, które u¿ywasz? Czy s± u¿ywasz jakie¶ ¶rodki odurzaj±ce? Czy kiedykolwiek zdarzy³o Ci siê je¶æ nadmierne ilo¶ci jedzenia bez kontroli? Czy kiedykolwiek zdarzy³o Ci siê zmuszaæ organizm do wymiotowania? Opisz twój zwyczaj chodzenia spaæ, snu, wstawania? Kiedy by³e¶ ostatni raz badany przez lekarza rodzinnego, internistê? Jakie rodzaje aktywno¶ci fizycznej regularnie podejmujesz? Dotyczy Kobiet Wiek, w którym mia³a¶ pierwszy okres: By³a¶ przygotowana czy raczej zaskoczona? Czy masz jakie¶ problemy zwi±zane z menstruacj±? Czy okresy wp³ywaj± na twój nastrój, powoduj± jakie¶ zmiany lub inne problemy? Je¶li tak, opisz je krótko: Ilo¶æ ci±¿: Poronienia: Aborcje: U¿ywana antykoncepcja: SFERA INTYMNA Jakie by³y postawy, podej¶cie twoich rodziców do seksu? W jakim wieku i jak zdoby³e¶ po raz pierwszy wiedzê o seksie? Czy jeste¶ zadowolony ze swojej seksualno¶ci i swoich relacji pod tym wzglêdem? Czy masz teraz jakie¶ seksualne problemy? Je¶li tak, na czym polegaj±: DOŚWIADCZENIE ¯YCIOWE Jacy ludzie, wydarzenia, ksi¹¿ki, zwyczaje s±/by³y najbardziej pomocne dla Ciebie? Jakie s± najlepsze czasy, lata, które wspominasz? Jakie s± najtrudniejsze czasy, lata, miesi±ce, z którymi przysz³o Ci siê zmierzyæ? Co obecnie powoduje twoje najwiêksze uczucie lêku? Co najbardziej pomaga Ci siê czuæ spokojnie, zrelaksowanym i bezpiecznym? Jaki kierunek rozwoju przyjê³a¶/±³e¶ dla siebie w ¿yciu? Co zwykle robisz w wolnym czasie? Jak± rolê odgrywa w twoim ¿yciu religia i duchowo¶æ? PORADY PSYCHOLOGICZNE W PRZESZ£OᖬI Opisz, jakie masz do¶wiadczenia z przesz³o¶ci odno¶nie porady psychologicznej, psychoterapii, radzenia sobie z problemami psychicznymi itp. Kiedy te do¶wiadczenia mia³y miejsce i jak d³ugo trwa³y? Nad rozwi±zaniem, czego g³ównie pracowa³e¶/pracowa³a¶? Czy czujesz, ¿e odnios³e¶/odnios³a¶ korzy¶æ z tych do¶wiadczeñ? Je¶li nie, dlaczego? Dlaczego to siê skoñczy³o? Czy kiedykolwiek mia³e¶/mia³a¶ my¶li samobójcze, próby samobójcze lub inne my¶li o zadawaniu sobie cierpienia, bólu ? OBECNA SYTUACJA Dlaczego obecnie poszukujesz pomocy psychologicznej ? Jak d³ugo czujesz tak± potrzebê? Czy szuka³e¶/a¶ pomocy profesjonalisty wcze¶niej? Je¶li tak, co siê sta³o? Jak jest z twoim poczuciem bezpieczeñstwa? Czy jeste¶ w bezpiecznej sytuacji (lub czy twój aktualny zwi±zek jest zadawalaj±cy czy przeciwnie) Co masz nadziejê uzyskaæ ze spotkañ z psychologiem? Imiê: Nr. Telefonu: Data urodzenia: 
 |